Shunt Portosistémico

¿Qué son?

Los shunts portosistémicos son un grupo de anomalías vasculares que consisten en la desviación del flujo sanguíneo de origen esplénico directamente a la circulación sistémica (desviación desde la vena porta) con derivación de la red sinusoidal hepática y la falta de metabolismo de los productos de absorción intestinal, esto conduce a una disminución en el suministro de sangre al hígado produciendo una hipoplasia hepática y portal. La desviación del flujo también implica una falta de filtración de sustancias de desecho, que se vierten directamente en la circulación sistémica, convirtiéndose en responsables de los síntomas como la encefalopatía hepática, muchos síntomas gastrointestinales y el aumento en la concentración de cristales de urato en la orina.

Clasificación

Los shunts portosistémicos pueden ser congénitos o adquiridos, únicos o múltiples, intra o extrahepáticos.

¿Cómo identificarlo?

Signos clínicos.

Los signos clínicos pueden ser muy variables. Se puede observar retraso en el crecimiento y pérdida de peso, síntomas gastrointestinales, neurológicos y urinarios.

Pueden presentar anorexia, vómito, depresión, poliuria-polidipsia, fiebre, cambios en el comportamiento, incluso ceguera. Los más frecuentes son vómito, depresión y ascitis.

Podremos observar cualquier síntoma neurológico del sistema nervioso central, principalmente ataxia, temblor, histeria, cambios de comportamiento, marcha en círculos, presión de la cabeza contra la pared (pressing), ceguera cortical y/o convulsiones. 

La presentación de encefalopatía hepática en ocasiones se puede dar en forma de episodios agudos, pudiendo sufrir el animal crisis convulsivas o episodios comatosos. No todos los pacientes con anastomosis portosistémico presentan encefalopatía hepática.

En estos pacientes es frecuente encontrar una patología urinaria asociada a la formación de cálculos de urato, pudiendo dar lugar a hematuria, disuria, estranguria y obstrucción uretral debido al incorrecto metabolismo de la urea. 

Diagnóstico

Hallazgos clínico-patológicos:

Hematología	Anemia arregenerativa leve Microcitosis
Albúmina sérica	Disminuida
BUN	Disminuido
ALT, AST, FA	Incrementadas moderadamente
Bilirrubina	Normal
Uroanálisis	Cristales de urato
Ácidos biliares	Aumentados

 

Técnicas de diagnóstico por imagen

–TAC: La angiografía por tomografía computarizada (TC) es una técnica útil para la identificación de las desviaciones portosistémicas, incluso en los casos de derivaciones múltiples adquiridas.

–Ecografía: La ecografía se ha convertido en la herramienta de diagnóstico de elección para la visualización de las desviaciones portosistémicas (DPS). Con esta técnica se han conseguido identificar derivaciones intrahepáticas y extrahepáticas, aunque un resultado dudoso o negativo con esta técnica no permite descartar una DPS. El diagnóstico de DPS mediante ecografía depende de la experiencia del radiólogo y del tiempo disponible para examinar al paciente.

– La gammagrafía: es una técnica de imagen no invasiva y rápida que utiliza radiofármacos y permite la confirmación de la derivación portosistémica. 

Tratamiento

La cirugía es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, porque la disfunción hepática continuará deteriorándose mientras la mayoría de la sangre se siga desviando del hígado. (mejoran calidad y tiempo de vida). De fundamental importancia para un mejor resultado quirúrgico es el manejo preoperatorio, cuyo objetivo principal es el control de los síntomas. Para lograr esto, se necesita una combinación de terapias médicas y dietéticas: lactulosa (acelera el tránsito intestinal y reduce la absorción de NH3 y otras toxinas); Neomicina, metronidazol o amoxicilina (alteran la flora bacteriana responsable de la producción de amoníaco); Dieta hipoproteica (para reducir los sustratos que conducen a la formación de amoniaco por las bacterias del colon).

 El tratamiento quirúrgico es el procedimiento de elección para la corrección de las derivaciones portosistémicas. La oclusión completa de forma aguda del vaso anormal a menudo no es tolerada por la vascularización hepática alterada, que no podría resistir el flujo sanguíneo adicional procedente de la desviación hemodinámica posterior. Esta condición causaría hipertensión portal que ocasionaría la formación de derivaciones sistémicas adquiridas o la muerte.  

El objetivo de la cirugía es identificar y ocluir o reducir el vaso anómalo. Frecuentemente se utilizan oclusores progresivos o bandas de celofán para reducir lentamente el vaso derivado en animales con derivaciones extrahepáticas.

Técnicas quirúrgicas:

• Ameroide constrictor
• Celofán 
• Oclusor hidraúlico 
• Oclusión percutánea

Últimos estudios recomiendan de primera elección el ameroide constrictor (anillo ameroide). 

Seguimiento

Usando estos métodos descritos para la atenuación progresiva de los shunts portosistémicos, en el momento inmediatamente posterior a la cirugía las condiciones hemodinámicas no varían, solo lo harán varias semanas después de la operación. Por esta razón, es necesario un manejo postoperatorio a corto y largo plazo para facilitar la mejoría clínica del paciente. Por lo tanto, es aconsejable continuar la terapia de dieta durante al menos dos meses después de la cirugía, así como el resto de la terapia médica. Los parámetros sanguíneos y los ácidos biliares pre y post prandiales deben medirse aproximadamente dos meses después de la cirugía. Si los valores tienden a normalizarse, se sugiere llevar a cabo un control de los mismos parámetros cada 6 meses y después una vez al año. En muchos casos, sin embargo, los valores pueden no estar completamente dentro del rango normal, lo que no está necesariamente asociado a síntomas clínicos.

Referencias: 

1. Abdomen craneal- José Rodríguez
2. Fossum T.W; Cirugía en pequeños animales 5 ED
3. Tratamiento quirúrgico del shunt portosistémico Dott. Roberto Bussadori
4. Mehl, citado en Hedlund et al; 2009