prueba form remision - Hospital Veterinario Valencia Sur

Formulario para remitir caso

Clínica o centro remitente*

Nombre veterinario/a remitente*

Correo electrónico*

Teléfono fijo*

Teléfono móvil (clínica o personal para contactos de urgencia)

Forma preferible para recibir información sobre el caso:*

Correo electrónicoTeléfono fijoTeléfono móvilCualquiera de las anteriores (teléfono o email)

Datos del propietario de la mascota

Nombre y Apellidos*

Correo electrónico

Teléfono 1*

Teléfono 2*

Nombre de la mascota*

Raza*

Edad*

Sexo* Esterilizado* Especie*

Motivo de referencia*

Servicio al que refiere*

Ecografía
AbdominalMuscularTendones

ANESTESIA (si requiere)

Consentimiento de anestesia ↓

Información del procedimiento anestésico ↓

Pruebas diagnósticas aportadas (adjuntar abajo*)

HemogramaBioquímicaRadiografías (3 proyecciones)Otras (especificar)

Anamnesis*

En el caso que el paciente haya estado llevando un tratamiento especificar:

Tratamiento actual y dosis

Peticiones especiales:

Adjuntar información extra del caso

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Archivo word

Archivo PDF

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Rellenar con los siguientes datos:
Email: recepcion.vs@anicura.es
Asunto: Nombre de la clínica o centro remitente
Mensaje: Nombre de la mascota

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Consentimiento

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