prueba form remision

    Formulario para remitir caso

    Forma preferible para recibir información sobre el caso:*

    Datos del propietario de la mascota

    Sexo* Esterilizado* Especie*

    Servicio al que refiere*

    Ecografía
    TAC
    Resonancia magnética
    Radiografías
    ANESTESIA (si requiere)

    Pruebas diagnósticas aportadas (adjuntar abajo*)
    HemogramaBioquímicaRadiografías (3 proyecciones)Otras (especificar)

    En el caso que el paciente haya estado llevando un tratamiento especificar:






    ANICURA HOSPITAL VETERINARIO VALENCIA SUR S.L.U. es responsable del tratamiento de los datos facilitados con la finalidad de gestionar los servicios veterinarios encargados. La legitimación para el tratamiento es el consentimiento manifestado al facilitar esta Hoja de Remisión.

    Derechos: acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad sobre sus datos, de acuerdo con lo establecido en la política de privacidad