FORMULARIO - Hospital Veterinario Valencia Sur

Formulario para remitir caso

Clínica o centro remitente*

Correo*

Teléfono (opcional)

Datos del propietario de la mascota

Nombre y Apellidos*

Correo electrónico

Teléfono 1*

Teléfono 2*

Nombre de la mascota*

Raza*

Edad*

Sexo* esterilizado Especie*

Motivo de referencia*

Servicio al que refiere*

Ecografía
AbdominalMuscularTendones

Descargar

Consentimiento de anestesia ↓

Información del procedimiento anestésico ↓

RADIOGRAFÍAS

En el caso de tener localizada la lesión:

Pruebas diagnósticas aportadas
AnalíticasRadiografíasBioquímicaOtras

Anamnesis*

En el caso que el paciente haya estado llevando un tratamiento especificar:

Tratamiento actual

Dosis

Peticiones especiales:

Adjuntar información extra del caso

Archivo jpg

Archivo word

Archivo PDF

Si el total de los archivos adjuntados supera los 24 mb, puedes enviarnos los mismos a través del botón.
Rellenar con los siguientes datos:
Email: recepcion.vs@anicura.es
Asunto: Nombre de la clínica o centro remitente
Mensaje: Nombre de la mascota

Enviar archivos (click aquí) ↓

Adjuntar consentimiento firmado

Consentimiento

Consiento la cesión de datos.

He leído la información para el veterinario.

Acepto la política de privacidad.

ANICURA HOSPITAL VETERINARIO VALENCIA SUR S.L.U. es responsable del tratamiento de los datos facilitados con la finalidad de gestionar los servicios veterinarios encargados. La legitimación para el tratamiento es el consentimiento manifestado al facilitar esta Hoja de Remisión.

Derechos: acceso, rectificación, supresión, limitación, oposición y portabilidad sobre sus datos, de acuerdo con lo establecido en la política de privacidad